Os artigos sobre a Lepra são muito raros atualmente na literatura médica francesa. Os Anais de Dermatologia e Venerealogia publicaram, em Maio de 2013, uma pesquisa epidemiológica sobre a lepra na França Metropolitana, em 2009 e 2010.
Segundo as declarações de mobilização da OMS no que se refere « a eliminação da lepra no mundo como um problema de saúde publica », constatamos um desinteresse em relação à esta doença histórica. Ela não consta, ou muito pouco, nos módulos do ensino universitário : os pesquisadores acharam outros temas « mais interessantes », os epidemiologistas orientam seus trabalhos para outras endemias mais espetaculares, os médicos dos países endêmicos perdem pouco a pouco o reflexo « lepra » diante de lesões dermatológicas às vezes difíceis ; os generosos doadores de associações especializadas no suporte contra a lepra também se desmotivam pouco a pouco.
Esta evolução é inquietante. Primeiramente porque a lepra, nos países em desenvolvimento, é muito provavelmente mais freqüente do que pensamos. Efetivamente as estatísticas publicadas pela OMS (250.000 casos novos por ano) provém de notificações governamentais e podemos duvidar da fiabilidade das taxas de detecção, por diferentes razoes :
- Perda de competência dos profissionais de saúde
- Condições socioeconômicas desfavoráveis em vários países (guerras, revoluções, …) que impedem detecção precoce
Nos países industrializados a lepra é certamente rara, mas como mostra esta pesquisa epidemiológica na França, não podemos dizer que com 20 casos estimados por ano esta doença é excepcionalmente rara. Não existe mais casos autóctones na França. Estes casos são essencialmente de pacientes originários dos territórios franceses Além-mar e de outros países da África, Ásia ou América do Sul e mais raramente de cidadãos que foram contaminados durante uma longa estadia em um pais endêmico. A freqüência de viagens intercontinentais e de migrações provenientes dos países em desenvolvimento explicam esta dispersão.
Outro ponto inquietante nos países ocidentais onde a lepra se tornou rara : a detecção de novos casos é freqüentemente tardiva, realizada já no estagio de lesões neurológicas avançadas, freqüentemente irreversíveis, porque os médicos generalistas, dermatologistas e neurologistas não pensam mais à lepra como hipótese diagnostica de uma dermatose ou de uma neuropatia periférica. Como preconizam os autores deste artigo na conclusão, é necessário que a lepra seja ensinada nos cursos universitários.
Esta « desmobilização » geral é particularmente prejudicial porque a perda da eficácia dos serviços de saúde dos países em desenvolvimento, em relação a esta endemia, poderá se traduzir em um aumento nas próximas décadas, como já pudemos verificar com outra endemias (tuberculose, malaria, tripanossomíase, etc).
E alem do mais, como para outras doenças infecciosas, o risco de desenvolver resistência terapêutica é sempre possível. Até agora, felizmente, a Resistência do Mycobacterium leprae à rifampicina é rara. Mas não é excluído que esta possa se desenvolver futuramente, ainda mais nos países endêmicos, os doentes não são seguidos apos o fim do tratamento especifico e não é detectado a tempo as recaídas eventuais.
Nos casos onde as recaídas são detectadas, a pesquisa de sensibilidade à rifampicina e à dapsona não é realizada na rotina médica. O risco de disseminação de cepas resistentes à rifampicina é a temer.
O problema terapêutico não é o objetivo deste artigo sobre a lepra na França porque este leva em consideração o estudo epidemiológico. Nos lembramos que as modalidades terapêuticas são muito diferentes segundo a geografia. Nos países em desenvolvimento, o protocolo utilizado é aquele utilizado pela OMS, à saber : Poliquimioterapia (PQT) associado à Rifampicina, em dose mensal de 600 mg, e a Dapsona em posologia diária de 100 mg, durante 6 meses para as formas paucibacilares e associado ainda à Clofazimina durante 1 ano para as formas multibacilares.
Este esquema mostrou sua eficácia (uma dose única de Rifampicina mata 99,9% dos bacilos viáveis). Mas nos países industrializados esta posologia mensal e a duração relativamente curta, de 6 a 12 meses, não é considerada como suficientemente eficaz e a Rifampicina é utilizada, não somente na posologia cotidiana, mas também durante um período bem superior à aquele preconizado pela OMS, até o desaparecimento das lesões cutâneas das formas paucibacilares e até a negativação do IB das formas multibacilares, o que leva a uma duração do tratamento de 2 a 4 anos. Alguns autores falam em « medicina de duas velocidades » argumentando que o protocolo da posologia diária é tão surpreendente quanto os raros estudos compatíveis destes dois protocolos e não mostram uma real diferença em relação à eficácia, estimada em numero de recaídas. Lembrando que o argumento da OMS em relação a este protocolo leva em conta não somente a raridade das recaídas a longo prazo mas também às indicações de campo, tanto do ponto de vista geográfico que sócio-econômico.
Finalmente, para melhorar a estratégia de luta contra a lepra e esperar, um dia, chegar à sua erradicação, é indispensável que os pesquisadores continuem seu trabalho sobre o M. leprae. Claro que um grande passo foi dado com a decifragem do genoma deste microorganismo, onde é sabido que somente a metade é funcional, o que explica a lentidão de sua reprodução.
Mas precisamos saber mais sobre a patogenicidade neurológica desta doença e achar novas moléculas, ainda mais eficazes que permitam de diminuir a duração do tratamento e haver um maior arsenal de drogas alternativas para utilizar em caso de resistência medicamentosa à atual PQT. Deveríamos também ter à disposição testes biológicos confiáveis para um diagnostico precoce ainda no estado puramente dermatológico, e talvez até antes, no estado pré-clinico de lepra-infecção.
Na ausência de uma vacinação especifica eficaz, uma antibioticoterapia adaptada de curta duração aplicada precocemente poderia permitir de vislumbrar à longo tempo a eliminação real desta doença.
Mas, é claro, toda esta consideração técnica só pode ter efeito se, paralelamente, progressos forem realizados na luta contra o subdesenvolvimento permitindo melhorar o estado nutricional, o nível de higiene e a educação sanitária das populações e de desenvolver alem disto a formação continuada da equipe de saúde que se ocupa desta endemia.
